不典型,易遗漏,女性冠心病“特点”繁杂 据一项美国的调查显示,1997年仅30%的女性知晓心脏病可以导致死亡,至2009年,上述比例增加至54%。我国目前尚缺少有关女性冠心病大规模调查研究数据,但无论知晓率还是重视程度都远远低于欧美国家。因此,提高对女性冠心病特点的认识及准确的诊断有重要的临床意义。 女性患者的心绞痛症状多不典型,可表现为乏力、肩颈部、背部及上肢疼痛,胸部烧灼感,腹部不适、气短、大汗、恶心、呕吐等。在无症状和有症状AMI漏诊的患者中近2/3是女性;心血管疾病以心源性猝死为首发症状的患者、女性发生的比例高于男性。多数女性心肌梗死患者由于症状不典型,导致误诊、漏诊或诊断延迟而未能得到及时、有效的治疗。随着循证医学研究结果的公布,越来越多证据显示,与男性心肌梗死相比,女性心肌梗死无论是危险因素,还是临床表现及预后均有不同程度的差异。女性心肌梗死患者往往年龄更大,更多合并心力衰竭、高血压、血脂异常、糖代谢异常等。研究显示,女性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的死亡率是男性患者的两倍,女性患者在心肌梗死急性期未能得到有效治疗导致再灌住治疗的比例低。 在血管解剖学上女性的血管更加细小,且研究证实冠状动脉直径性别差异与性激素水平相关,同时,女性冠状动脉病变多表现为弥漫性。斑块形态学方面也存在差异,对于男性和老年女性,猝死的发生主要是由于斑块破裂,而在年轻女性则主要是斑块糜烂,暴露的内膜主要由平滑肌细胞和蛋白聚糖组成。这也是男性与老年女性较多ST段抬高性心肌梗死和猝死,而年轻女性较多心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的原因之一。 女性冠心病患者冠状动脉造影显示的冠状动脉病变率往往低于男性患者,冠状动脉造影未见明显狭窄的女性患者,血管内超声(IVUS)检查约80%存在冠状动脉内斑块病变,且常为多发性病灶,这些斑块虽不影响血流,但在负荷试验时表现出了缺血的证据如ST段压低、心肌灌注缺损或心室运动异常,可能是由于冠状动脉痉挛或微血管内皮功能障碍,导致冠状动脉储备降低,也有可能为心肌代谢异常引起。同时,女性患者伴有更多的微小血管结构损伤如微小栓塞等,而非阻塞性但不稳定的小斑块破裂继发血栓形成式患者发生ACS最重要的机制,尤其是伴糖尿病的女性冠心病患者,更易出现易损斑块破裂继发血栓形成。这可能直接导致了女性冠心病患者漏诊率高。 女性冠心病与微血管功能不全和内皮功能障碍关系密切,二者可导致心肌灌注异常,引起缺血症状。研究证实女性绝经后激素水平变化与冠状动脉正性重构及微血管结构改变密切相关。女性冠心病患者存在冠状动脉管腔的结构性扩张,血管正性重构时,粥样硬化斑块向血管壁方向扩张性生长,斑块负荷大,且女性冠状动脉的储备能力低于男性,更容易导致急性心血管事件的发生。 女性冠心病诊断重重,多因素分析或是良途 女性冠心病的临床表现不典型,大多是主诉多、症状较为严重,对生活质量影响大,一般表现为胸闷、紧张或胸部压迫感。同时女性较男性更容易出现无症状性心梗、这些女性多为高龄、有糖尿病史,部分以心衰为首发临床表现,且女性容易发生再梗,右心梗死的几率也相对高。女性患者在发生心脏事件前,常表现为全身非特异性症状,出现症状到发生心脏事件的时间明显长于男性。因此,女性冠心病患者早期诊断问题有待进一步研究。心电图是诊断心肌缺血最常用、最简洁、最经济的方法。男性冠心病患者多表现为典型的心肌缺血心电图改变,女性冠心病患者心电图较少表现为典型的心肌缺血ST段压低,而多见T波低平或倒置。女性冠心病患者心电图诊断的敏感度、特异度、准确率分别为67%、51%、59%,结合T波改变,心电图诊断冠心病的特异性增至70%。因此,心电图ST段改变对女性患者诊断冠心病的敏感性和特异性均较低。虽然心电图诊断心肌缺血女性特异性低于男性,但是心电图异常对于病死率的预测价值不低于男性。心电图运动试验对于男性冠心病诊断的敏感度。特异度分别是70%、80%。具有典型的心电图症状并且运动试验阳性的男性,冠脉造影诊断准确率在95%以上。但是女性患者由于体力、运动耐力、雌激素对心电图的影响,运动试验仅有较低的阳性预测价值。女性患者心电图运动试验敏感度高、假阳性率高、特异性差。近年研究发现,运动试验中女性患者运动耐量下降与预后不良有关。 冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”,但是仍存在性别差异,有时成为女性冠心病误诊、漏诊的原因。以冠状动脉造影结果作为冠心病诊断标准,对比心绞痛症状与诊断符合率的关系,典型心绞痛确诊冠心病男性是95%,女性是68%;可疑心绞痛症状确诊冠心病男性71%,女性仅30%。冠脉造影显示女性冠状动脉较细,病变累及前降支或其他单支病变较男性多,有心绞痛或胸痛症状的女性患者的冠状动脉造影检查异常发现率往往低于男性患者。部分女性冠心病患者冠状动脉造影显示主要血管正常,而表现为冠状动脉内皮功能异常、弥漫病变、容易发生冠状动脉痉挛等特点。此外,微血管病变及冠状动脉储备异常也是女性心绞痛发作的常见原因。研究提示,女性患者冠状动脉斑块中钙化斑块及混合成分斑块明显少于男性。女性冠状动脉病变中脂质成分和巨噬细胞的含量丰富,纤维含量少,更易破裂并诱发血栓形成而发生急性冠状动脉事件。 综上所述,由于女性冠心病患者的心绞痛症状不典型、平板运动试验假阳性率高等因素,女性冠心病患者早期诊断识别并不容易,但依据冠心病主要危险因素如高血压、高血脂、糖尿病病史、早发冠心病家族史、较典型的临床症状、心肌灌注显像等手段,适宜选择冠脉造影术,女性冠心病患者早期识别也并非难事。总之,女性冠心病有其特殊性,应予以重视。对于女性冠心病患者,应在重视其共性的基础上根据女性的特点进行诊治。鉴于目前女性冠心病的循证医学证据不足、缺乏针对女性的大规模临床试验,现有临床试验设计、治疗延迟以及治疗方案的局限性可导致试验结果的偏差,女性亚组分析缺乏特异性,期待未来积累更多临床试验证据。
由于女性冠心病诊断复杂,治疗相对于男性缺乏充分的循证理论和实践经验,因此,一旦女性患有冠心病,将对其健康和生活质量造成极大的威胁,因此,防患于未然成为降低女性冠心病发病率乃至死亡率的有效手段。 当前影响女性冠心病的危险因素可分为三大类:传统的危险因素主要包括家族冠心病史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、心理因素、社会因素等,其中家族冠心病史、高血压、糖尿病和吸烟增加女性的风险超过男性;新兴的危险因素包括内皮功能异常、C-反应蛋白浓度和自身免疫病,内皮功能障碍是目前女性冠心病不同于男性的主要原因;女性特有的危险因素包括激素水平、初潮年龄、先兆子痫和母体胎盘综合征、绝经及口服避孕药联合吸烟等。 掌握女性冠心病的危险因素对冠心病的预防及二级预防尤为重要。 1. 血压的控制。冠心病是与高血压有关的最常见的靶器官损害,高血压的控制目标为<140/90mmHg,对于糖尿病和慢性肾病的患者,其目标血压应控制在130/80mmHg以下。所有患者均应按上述要求做治疗性生活方式修正,对于高于140/90mmHg的患者,只要能够耐受都应进行药物降压治疗。 2. 糖尿病治疗。对于糖耐量异常的患者,其目标是将糖化血红蛋白控制的7%以下,建议通过生活方式和药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平。 3. 戒烟。戒烟获益明确,是性价比极高的生活方式改良。戒烟可降低心血管疾病的病死率和致残率,戒烟1年心肌梗死风险下降50%,戒烟10年心血管疾病的发生率与不吸烟者相差无几。 4. 调脂治疗。多项临床试验结果表明,降低胆固醇尤其是LDL-C可明显减少冠心病发生率、死亡率和致残率。 5. 体重管理。目标是将体重指数(BMI)控制在18.5-24.9kg/㎡,女性腰围应小于89cm。 6. 心理平衡。对于女性而言,精神压力与心理不平衡尤为值得关注,对女性,应减轻精神压力和改变心态,引导他们正确对待自己。他人和社会,积极参加社会和集体活动。 7. 体力活动。目标是规律的运动每周7天,至少5天,每次不少于30分钟。然而,对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者,建议在合理的医学指导下进行锻炼。 8. 激素替代治疗。尽管女性绝经后进行激素替代治疗有益于血脂、血糖和胰岛素水平,但同时也升高了高敏C反应蛋白的水平,是冠心病的独立预测因子。因此,目前对于雌激素替代治疗的冠心病的益处尚未阐明,且可能增加静脉血栓栓塞的风险,因此不作为常规推荐妇女预防冠心病的治疗手段。